Заместителю главного инженера-главному энергетику
АО «Самаранефтегаз»
Ю.Н. Смирнову

ЗАЯВКА 1
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)
1.  	.
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

4. Фактический адрес проживания  

	.
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность 2 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 3		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 3		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 3		кВ.	
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

					
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;
2. Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя; не прилагается, т.к. U менее 35кВ
3. Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики;
4. Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства);
5. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя.
6. Копия паспорта заявителя.
7. ИНН заявителя. 

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер 
и адрес электронной почты заявителя)	
	
(подпись)	

“		”		20		г.